De aanvraagformulieren hebben verschillende kleuren naargelang de campus:
- Aalst: blauw
- Geraardsbergen: wit
- Wetteren: roze
- Oudenaarde: purper
- Private praktijk: geel
Tevens zijn er aanvraagformulieren specifiek voor borstklier en / of locoregionale lymfeklieren:
campus Aalst, Geraardsbergen, Wetteren en privé praktijk: groen; Oudenaarde oranje.
De gekleurde aanvraagformulieren kunnen bekomen worden via het secretariaat (053 / 76.48.36) of per e-mail Dit e-mailadres wordt beveiligd tegen spambots. JavaScript dient ingeschakeld te zijn om het te bekijken. . Ze kunnen ook besteld worden via het bestelformulier en ordera-V. (Zie "bestellen afnamemateriaal") gemaakt om te vermelden voor welke kunst en voor welke campus van particuliere praktijk de formulieren bestemd zijn, zodat de / de juiste kleur en type kan worden meegegeven.
Indien dringend kunnen de aanvraagformulieren ook zelf recto-verso uitgeprint worden:
- Histologie en niet-cervicovaginale cytologie / cervicovaginale cytologie
- Borstklier en/of locoregionale lymfeklieren
FAfo04-aanvraagformulier specifiek voor borstklier en/of locoregionale lymfeklieren
Ook de aanvraagformulieren ivm een autopsie kunnen zelf worden uitgeprint:
- Aanvraag autopsie door arts
FAUTfo03-Standaardformulier Aanvraag Autopsie Artsen
- Toestemming uitvoeren autopsie door familie
FAUTfo02-Standaardformulier toestemming autopsie
Conformiteitvereisten van de aanvraagformulieren
Het RIZIV is een correcte en volledig invullen van bepaalde administratieve gegevens zoals:
- naam, voornaam, adres, geboortedatum en mutualiteit gegevens van de patiënt. Bij voorkeur wordt een sticker van ziekenhuis of mutualiteit gebruikt
- naam, voornaam, adres, RIZIV identificatie (liefst stempel) en gedagtekende handtekening van de aanvragende kunsten
- anatomische plaats van staalafname; voorgeschiedenis; differentiaaldiagnose)
- datum van staalafname
- Indien U wenst dat andere kunsten (en) een verslag krijgen, waarop dan de naam en de coördinaten te vermelden naast het lijntje “kopij aan”
Opmerking
Deze administratieve gegevens zijn een wettelijke verplichting. Bij niet conforme aanvraagformulieren wordt een disclaimer vermeld onderaan het protocol. De aanvragende arts kan het secretariaat van de Dienst pathologie opnemen om de verplichte administratieve gegevens te vervolledigen, hierna zal de disclaimer worden verwijderd van het protocol.